Anamnese

MÖGLICHKEIT 1:
Anamnesebogen - Druckversion

Gesundheitliche Beschwerden sind oft Ausdruck vielfältiger Funktionsstörungen auf verschiedenen Ebenen. Deshalb ist für die Behandlung Ihrer Beschwerden eine ganzheitliche und umfassende Betrachtungsweise erforderlich. Für die Beseitigung Ihrer Beschwerden bin ich zwingend auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Durch diesen Fragebogen kann ich bereits im ersten Gespräch einen guten Überblick über Ihr Problem bekommen.

Bitte füllen Sie folgenden Fragebogen aus und bringen ihn sowie eventuelle zusätzliche Befunde direkt zum Termin mit.

Kairos-Anamnesebogen-Ausdruck
(PDF, bitte ausdrucken)

MÖGLICHKEIT 2:
Anamnesebogen-Onlineformular
(wenn sie zu weite Anfahrtswege haben und es als PDF versenden wollen oder das Formular nicht in der Druckversion handschriftlich ausfüllen möchten)

* online ausfüllen
* nach dem Ausfüllen im Browserfenster "Datei drucken" wählen und den Ausdruck zum Termin bitte mitbringen

Bitte bringen Sie zum Gespräch ZUSÄTZLICH mit:
* die beiden folgenden Grafiken (bitte ausdrucken und ausfüllen)
* wenn zutreffend, zusätzliche, aktuelle Befunde
Anamnese_Anhang1
Anamnese_Anhang2
* eventuelle Vorbefunde (Bildgebung, Laborwerte, OP Berichte, Berichte von Spiegelungen von Magen bzw. Darm)

Selbstverständlich werden alle Angaben streng vertraulich behandelt.
Vielen Dank im Voraus.

Fields marked with * are required

Name, Vorname *

E-Mail *

Geburtsdatum *

Hauptbeschwerden *

Nebenbeschwerden

allgemeine durchschnittliche Leistungsfähigkeit:, körperlich in % (Zehnerschritte: 10%-100%)

letzte 4-6 Wochen

allgemeine durchschnittliche Leistungsfähigkeit:, geistig in % (Zehnerschritte: 10%-100%)

letzte 4-6 Wochen

Sind Sie beim Aufstehen morgens erholt?

ja
nein

letzte 4-6 Wochen

Schlaf (wann ins Bett, wie viele Stunden täglich, Ein- bzw. Durchschlafschwierigkeiten?)

letzte 4-6 Wochen

Allgemeines Wohlbefinden (1-5 | 0 – schlecht, 5 – perfekt)

letzte 4-6 Wochen

Manuelle Therapie (Physiotherapie, Osteopathie | besser, schlechter, unverändert, nicht durchgeführt

Welche Therapieverfahren wurden für Ihre jetzigen Beschwerden bisher angewandt und mit welchem Erfolg?

Psychotherapeutische Verfahren | besser, schlechter, unverändert, nicht durchgeführt

Welche Therapieverfahren wurden für Ihre jetzigen Beschwerden bisher angewandt und mit welchem Erfolg?

Entspannungsverfahren (Meditation, Yoga, progressive Muskelentspannung nach Jacobsen, autogenes Training)

Medikamente (Schmerzmittel, Psychopharmaka u.a.) | besser, schlechter, unverändert, nicht durchgeführt

Welche Therapieverfahren wurden für Ihre jetzigen Beschwerden bisher angewandt und mit welchem Erfolg?

Nahrungsergänzungsmittel | besser, schlechter, unverändert, nicht durchgeführt

Welche Therapieverfahren wurden für Ihre jetzigen Beschwerden bisher angewandt und mit welchem Erfolg?

Hatten Sie in der Vergangenheit Unfälle einschließlich Knochenbrüchen und Prellungen? Welche? Gab es dabei Besonderheiten?

Hatten Sie in der Vergangenheit Operationen? Welche? Gibt es anderweitige Narben?

Leiden Sie unter Schwindel oder / und Kopfschmerzen? Wie lassen sich die Beschwerden auslösen?

Gab oder gibt es psychische Belastungen? Wurde diesbezüglich (früher) schon behandelt?

Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Treiben Sie Sport?

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten? Welche? Wie wurden diese ggf. schon behandelt?

Sind Erkrankungen der Nasennebenhöhlen oder der Mandeln bekannt? Welche?

Wie oft haben Sie in der Woche Stuhlgang? Wie ist die Konsistenz (Durchfall, breiig, geformt, fest = hart)? Wechselt die Konsistenz häufig? Leiden Sie unter Blähungen?

Sind Erkrankungen des frauenärztlichen Bereichs bzw. der Prostata bekannt?

Für Frauen: Ist Ihre Regelblutung regelmäßig, haben Sie dabei starke Beschwerden, wie lange dauert ein Zyklus, wie lange die Blutung, gibt es Zwischenblutungen? Pille? Spirale o.ä.? Unerfüllter Kinderwunsch? Menopause? - Wechseljahresbeschwerden?

Appetit (u.a.: Gut?, Schlecht? Haben Sie Heißhunger auf Süßes?):

Durst, Trinkmenge pro Tag in Liter, in welcher Form:

Blutgruppe | Körpergröße in cm | Gewicht in kg

Gewichtsveränderung in den letzten 10 Jahren | keine, Zunahme in kg, Abnahme in kg

Wurde bei Ihnen Amalgam bereits entfernt? Wann? Vollständig?

Zahnärztliche Behandlung

Wurde eine Amalgam-Ausleitung / Ausschwemmung durchgeführt? Womit?

Zahnärztliche Behandlung

Gab oder gibt es eine kieferorthopädische Behandlung? Haben Sie eine Aufbissschiene getragen, oder tragen Sie derzeit eine solche Schiene?

Letzter Zahnarztbesuch:

Gibt es eine Panorama-Röntgenaufnahme (OPG) Ihres Gebisses neueren Datums? ggf. von wann

Bringen Sie vorliegende OPG, Röntgenzielaufnahmen der Zähne und Aufbissschiene bitte möglichst leihweise mit!

Schilddrüse